DEMANDE DE FINANCEMENT DE THÉRAPIE OU DE COUNSELING DÉCLARATION DU THÉRAPEUTE/CONSEILLER ― FORMULAIRE B

Ce formulaire doit être rempli par le thérapeute ou le conseiller de la personne présentant la demande. Une personne admissible à des fonds peut choisir n’importe quel thérapeute ou conseiller, sous réserve des conditions suivantes :

• Le thérapeute/conseiller ne doit pas être quelqu’un avec qui la personne admissible a des liens de parenté.
• Le thérapeute/conseiller ne doit pas être quelqu’un qui, à la connaissance de l’Ordre, a été déclaré, à quelque moment ou dans quelque territoire de compétence que ce soit, coupable d’une faute professionnelle d’ordre sexuel ou civilement ou criminellement responsable d’un acte de nature semblable.
• Si le thérapeute/conseiller n’est pas membre d’une profession de la santé réglementée, l’Ordre peut exiger de la personne admissible qu’elle signe un document indiquant qu’elle comprend que le thérapeute/conseiller n’est pas soumis à la discipline d’un ordre de réglementation.

Renseignements sur le thérapeute/conseiller

Renseignements concernant le paiement:

Prière d’envoyer les factures pour la thérapie/le counseling à l’Ordre par l’un des moyens suivants :

Par la poste : Ordre des travailleurs sociaux et des techniciens en travail social de l’Ontario
(À l’attention de : « Fonds ― Thérapie »)
250, rue Bloor est, bureau 1000
Toronto, Ontario M4W 1E6

Par courriel: fondssoutien@otsttso.org

Pour accélérer le traitement des paiements, veuillez remplir le formulaire de transfert électronique de fonds (TEF) inclus.

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Attestations

certifie que,

OU

Je ne suis pas membre d’un ordre professionnel réglementé, que ce soit en Ontario ou dans une autre province/un autre territoire : (veuillez inscrire un « X » dans la case) Si vous n’êtes pas membre d’un ordre professionnel réglementé en Ontario, veuillez téléverser une copie de votre CV:

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Je certifie en outre que :

Aucune conclusion de faute professionnelle, d’incompétence ou d’incapacité n’a été formulée à mon égard dans la profession que j’exerce actuellement. Aucune conclusion de faute professionnelle, d’incompétence ou d’incapacité n’a été formulée à mon égard dans le cadre d’une autre profession de la santé en Ontario ou dans tout(e) autre province/territoire où je suis inscrit(e) ou autorisé(e) à exercer cette profession.

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Je fournis des services de thérapie/counseling à :

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