FORMULAIRE DE DEMANDE DE FINANCEMENT DE THÉRAPIE OU DE COUNSELING ― FORMULAIRE A FORMULAIRE DE DEMANDE DE FINANCEMENT DE THÉRAPIE OU DE COUNSELING (POUR DEMANDEUR) ― FORMULAIRE A Tous les champs marqués d’un * sont obligatoires. Renseignements sur l’auteur de la demande Prénom *: Nom *: Pronom *: Adresse de résidence: Appartement: Ville: Province: Code postal: Numéro de téléphone: Adresse électronique *: Ce numéro correspond à un téléphone: PersonnelProfessionnelCellulaire Coordonnées du thérapeute/conseiller (si vous les connaissez) : *Veuillez noter que vous n’avez pas besoin d’avoir le nom d’un thérapeute ou d’un conseiller au moment de présenter votre demande de financement. Si vous êtes déjà suivi(e) par un thérapeute/conseiller, veuillez indiquer ses coordonnées ci-dessous pour que l’Ordre puisse lui envoyer le formulaire approprié à soumettre à nos services. Prénom du fournisseur (si vous le connaissez): Nom du fournisseur (si vous le connaissez): Pronom: Adresse de résidence: Appartement: Ville: Province: Code postal: Téléphone: Adresse électronique du fournisseur (le cas échéant) : Date du début de la thérapie ou du counseling (si applicable) Ce thérapeute/conseiller est-il membre d’une profession réglementée en Ontario? OuiNonJe ne sais pas Si OUI, veuillez préciser l’ordre qui réglemente sa profession (p. ex. Ordre des psychothérapeutes autorisés) : Les services fournis par ce thérapeute/conseiller sont-ils pris en charge par l’Assurance-santé de l’Ontario (OHIP) ou par un autre assureur? (Veuillez inscrire un « X » à côté de la réponse appropriée) OuiNonJe ne sais pas Avez-vous l’intention de demander le remboursement de frais de thérapie/counseling que vous avez payés de votre poche? OuiNonJe ne sais pas Si OUI, veuillez fournir une copie du/des reçu(s) indiquant la date et la nature des services fournis. Attestations Je comprends que, pour être admissible au financement, je ne dois pas avoir de liens parentaux ou personnels avec le thérapeute/conseiller et qu’il n’existe aucun autre conflit d’intérêts potentiel. Je comprends que les fonds seront uniquement versés au thérapeute/conseiller, et qu’ils doivent seulement servir à payer les frais de thérapie ou de counseling en rapport avec les abus sexuels qui ont donné lieu à cette demande. Je comprends que, si je choisis un thérapeute/conseiller qui n’est pas membre d’une profession réglementée, celui-ci ne peut pas faire l’objet d’une procédure disciplinaire de la part de l’Ordre des travailleurs sociaux et des techniciens en travail social de l’Ontario ou de tout autre organisme de réglementation. Je comprends que le thérapeute/conseiller ne doit pas être quelqu’un qui, à la connaissance de l’Ordre, a été déclaré, à quelque moment ou dans quelque territoire de compétence que ce soit, coupable d’une faute professionnelle d’ordre sexuel ou civilement ou criminellement responsable d’un acte de nature semblable. Je comprends que l’Ordre se réserve le droit de déduire des fonds admissibles le montant de tout autre financement reçu pour des services de thérapie ou de counseling. Je comprends que le montant maximum des fonds à verser au thérapeute/conseiller approuvé dans le cadre de cette demande s’élève à 5 000 $. Je comprends que le même service ne peut pas donner lieu à un double paiement. À ma connaissance, et sous réserve de ce qui précède, l’Assurance-santé de l’Ontario (OHIP) ou un autre assureur privé ne prend pas en charge les frais associés aux services de thérapie ou de counseling qui me sont fournis par le thérapeute/conseiller. Si, à quelque moment que ce soit, l’Assurance-santé de l’Ontario (OHIP) ou un autre assureur privé devient en mesure de payer les services de thérapie ou de counseling, je dois en informer l’Ordre des travailleurs sociaux et des techniciens en travail social de l’Ontario. L’Ordre remboursera le montant restant non pris en charge par l’Assurance-santé de l’Ontario (OHIP) ou un autre assureur privé. Je comprends que le paiement correspondant à une annulation ou à un retard en lien avec la thérapie ou le counseling m’incombe et qu’il n’est pas couvert par le financement. En cochant cette case, je confirme que les renseignements fournis dans ce formulaire sont exacts à ma connaissance et je confirme les attestations figurant ci-dessus. J’autorise l’Ordre des travailleurs sociaux et des techniciens en travail social de l’Ontario à me contacter ou à contacter le thérapeute/conseiller que j’ai choisi si nécessaire, en vue de traiter ma demande de financement. En cliquant sur « Soumettre », je confirme que je suis la personne identifiée dans ce formulaire. Remarque : Si un courriel de confirmation n’apparaît pas dans votre boîte de réception, veuillez vérifier dans votre dossier de messages indésirables.
