DEMANDE DE REMBOURSEMENT ― FORMULAIRE C

DEMANDE DE REMBOURSEMENT (POUR DEMANDEUR) ― FORMULAIRE C

Tous les champs marqués d’un * sont obligatoires

Veuillez noter ce qui suit à propos de ce formulaire :

Ce formulaire doit être rempli par la personne présentant la demande.
Veuillez remplir ce formulaire si vous avez payé de votre poche des frais de thérapie/de counseling et (ou) si vous avez assumé directement des frais imputables à des séances de thérapie/de counseling conformément à la Politique de l’Ordre, et que vous demandez un remboursement.
Ce formulaire peut être soumis dans le cadre de votre demande initiale de financement (Formulaire A) ou soumis après l’approbation de votre demande de financement.
Vous devez joindre à ce formulaire les factures ou les reçus qui précisent les frais de thérapie ou de counseling et les dates des différentes séances. L’Ordre se réserve le droit de décliner les demandes qui ne sont pas étayées par une preuve de paiement, ainsi que le droit de vérifier tous les renseignements soumis.

Renseignements sur l’auteur de la demande

Prénom *:

Nom*:

Pronom*:

Adresse de résidence:

Appartement:

Ville:

Province:

Code postal:

Numéro de téléphone:

Adresse électronique *:

Ce numéro correspond à un téléphone PersonnelProfessionnelCellulaire

Disposez-vous d’une autre couverture pour cette demande de remboursement?

OuiNon

Vous devez utiliser toute autre couverture, comme le Régime d’assurance-santé de l’Ontario (OHIP) ou un régime d’assurance-maladie privé, avant de demander le remboursement de frais déjà engagés. Si votre couverture ne rembourse pas l’intégralité du montant des séances de thérapie ou de counseling, l’Ordre remboursera la portion des frais non prise en charge.

Source de fonds ou nom de l’assureur privé:

Nom du thérapeute/du conseiller qui a fourni les services :

Prénom du fournisseur (si vous le connaissez) :

Nom du fournisseur (si vous le connaissez) :

Pronom:

Adresse:

Appartement:

Ville:

Province:

Code postal:

Téléphone:

Adresse électronique du fournisseur (le cas échéant) :

Date du début de la thérapie ou du counseling (si applicable)

Détails relatifs à la thérapie ou au counseling :

S’agissait-il de thérapie, de counseling, ou des deux?:

Veuillez fournir les renseignements suivants :

Signature de la prestation de service	Montant total :	Description du contenu de la facture ou téléversement d’une copie de la facture

En cliquant sur « Soumettre », je confirme que je suis la personne identifiée dans ce formulaire.

Remarque : Si un courriel de confirmation n’apparaît pas dans votre boîte de réception, veuillez vérifier dans votre dossier de messages indésirables.